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Oliver Tolmein

Der Gemeinsame Bundesausschuss

Der unbeschränkte Herrscher über die Budgets

Menschen, 2/2007
Der Gemeinsame Bundesausschuss (kurz: G-BA) ist das mächtigste und gleichzeitig unbekannteste Gremium der Gesundheitspolitik: Hier haben Patientinnen und Patienten keine Stimme, Krankenkassen und Ärzte geben den Ton an. Und es geht um alles was wichtig, gut und teuer ist: Von der Ambulanten Pflege bis zur Palliativmedizin, von Arzneimitteln aller Art bis zur künstlichen Ernährung und dem Zahnersatz.

Annette Hillmer (Name geändert) lebt im äußersten Osten der Republik. Die Zwanzigjährige sitzt im Rollstuhl seit sie vor zwei Jahren ein Betrunkener überfahren hat. Dass Annette Hillmer heute, nach zahllosen Operationen und monatelangen, nur sehr eingeschränkt erfolgreichen Aufenthalten in Rehabilitationskliniken trotzdem wieder langsam kauen und schlucken kann, dass sie ihr Gegenüber anlächelt und ihre beide Arme zu bewegen vermag, liegt vor allem an der Akupunkturbehandlung, der sie sich zweimal im Jahre für eine ganze Woche unterzieht - davon sind ihre Eltern überzeugt. Wie lange sie diese Behandlung noch weiterführen kann ist aber ungewiss - denn die intensive Akupunkturtherapie ist kostspielig und die Krankenkasse zahlt keinen Cent dafür, obwohl die Hausärztin der Hillmers für jede der Sitzungen ein Rezept ausgeschrieben hat. Die Diplom-Medizinerin ist davon überzeugt, dass Akupunktur bei ihrer jungen Patientin, die so lange auf gar keine Therapie angesprochen hat, auch in Zukunft Fortschritte ermöglicht. Deswegen soll sie die Sitzungen unbedingt fortführen. Die Überzeugung der Ärztin und ihre Verordnungen konnten an dem knappen Bescheid, mit dem die Krankenkasse die Übernahme der pro Behandlungs-Woche etwa 2000 EUR teuren Behandlung abgelehnt hat, nichts ändern: Akupunktur, heißt es dort in knappen dürren Worten, sei nur als Behandlungsmaßnahme zur Therapie von Rückenschmerzen zugelassen, um Rückenschmerzen gehe es ja aber bei Annette Hillmer nicht.
Annette Hillmer und ihre Familie können diese Entscheidung nicht verstehen: Die normale Rehabilitation war teuer und hat wenig gebracht, die Kasse hat sie aber anstandslos bezahlt, die Akupunktur ist viel kostengünstiger und hilft, aber die Kasse lässt die Betroffene damit alleine. Die Eltern geben nicht auf und schreiben erneut an die Kasse. Auf zwei eng mit der Hand beschriebenen Seiten haben sie der Sachbearbeiterin Zahlen aufgelistet und vorgerechnet, wie viel Geld die Sondennahrung der nächsten drei Jahre für Annette gekostet hätte und wie günstig dagegen die Akupunkturtherapie ist, die bewirkt hat, dass ihre Tochter wieder selber essen kann. Die Krankenkasse hat das nicht interessiert. Behandlungen werden nicht bezahlt, weil sie Erfolg haben, sondern weil Versicherte Anspruch darauf haben. Was hätte es auch für Konsequenzen, wenn die Kostenübernahme davon abhängig gemacht werden würde, dass die Behandlung auch tatsächlich Fortschritte bewirkt: Patienten könnten sich immer erst nach einer Behandlung darauf verlassen, dass sie nicht selber zahlen müssen. Die Kasse zieht sich auf die aus ihrer Sicht eindeutige Rechtslage zurück: „Uns ist es leider nicht erlaubt, anders über Ihren Antrag zu entscheiden.“

Aber wer kann entscheiden, dass nur Patienten mit Rückenschmerzen geholfen werden soll, nicht aber Menschen, die ein monatelanges Wachkoma überwinden müssen? Die Schlüsselstellung hat im gegenwärtigen Krankenversorgungswesen in Deutschland der „Gemeinsame Bundesausschuss“ (G-BA)inne: Diese in der deutschen Öffentlichkeit nahezu unbekannte Institution beeinflusst die Art und Weise der Behandlung kranker Menschen mehr als jede andere Institution und Organisation in Deutschland. „Gemeinsam“ heißt der 2004 im Zuge der Gesundheitsreform gegründete Gemeinsame Bundesausschuss, weil hier anders als bei seinen Vorgängerinnen, den Bundesausschüssen, sowohl Fragen der vertragsärztlichen, als auch der vertragszahnärztlichen und der Krankenhaus-Leistungen beraten und beschlossen werden. Auch 18 der 21 Mitglieder des G-BA stammen paritätisch aus den Organisationen der ärztlichen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser einerseits) und der Krankenkassen. Drei unparteiische Mitglieder, von denen einer Vorsitzender ist, und die neun nicht stimmberechtigten Vertreterinnen und Vertreter der Patienten ergänzen das Ensemble. In den zahlreichen Unterausschüssen des Gremiums sitzen weitere, zum Teil nur für einzelne Fragestellungen benannte Abgeordnete der im Gemeinsamen Bundesausschuss vertretenen Gruppierungen. Die Liste der Themen, mit denen sich der G-BA befasst hat, ist lang: Die Finanzierung der Petö-Therapie bei hirngeschädigten Kindern gehört dazu, auch der Einsatz der Protonentherapie bei Darmkrebspatienten, die Festlegung, wer als chronisch krank gilt und wer nicht, aber auch das Qualitätsmanagement in Zahnarztpraxen oder der Einsatz von Medikamenten außerhalb der Indikationen für die sie zugelassen sind, der sogenannte Off-Label-Use.

Wenn es neue Themen und Probleme in der Krankenversorgung gibt, ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass die Politik dem Gemeinsamen Bundesausschuss neue Aufgaben zuweist. So geschehen zuletzt in dem gerade von Bundestag und Bundesrat beschlossenen „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“, das neben den vielen Maßnahmen, die Einsparungen in Milliardenhöhe bewirken sollen, als großen Fortschritt einen Rechtsanspruch auf ambulante palliativmedizinische Versorgung enthält.

Die schon seit langem dringlich geforderte bessere Versorgung von todkranken und sterbenden Patienten, deren Krankheit nur noch symptomatisch behandelt, aber nicht mehr geheilt werden kann, wird durch einen neuen § 37b SGB V geregelt, der vorsieht, dass Menschen, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, spezialisierte ambulante Palliativversorgung in Anspruch nehmen können. Welche Versorgung als „besonders aufwändig“ gilt, bei welchen Krankheiten palliativmedizinische Behandlung überhaupt nur in Betracht kommt und welche Leistungen damit gemeint sind, entscheiden allerdings auch hier nicht etwa Ärztin und Patient im Einzelfall - es soll in Richtlinien festgelegt werden, die zu beschließen der Gesetzgeber in § 37b SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschuss aufgegeben hat. Gerade in diesem Bereich ist aber besonders fragwürdig, ob eine so zentralisierte Entscheidungsfindung angemessen und sinnvoll ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet - was an sich schon umstritten ist - gemeinhin auf Basis der evidenzbasierten Medizin über die Finanzierung oder Nicht-Finanzierung von Heil- und Hilfsmitteln oder therapeutischen Verfahren. In der Palliativmedizin kommt es aber in erheblichem Maße darauf an, ganz individuelle Bedürfnisse zu erfüllen, da hier anders als in der klassischen Medizin auch die Therapieziele sehr unterschiedlich sein können, denn es geht nicht mehr um Heilung. Manche Menschen legen aber mehr Wert auf Lebensverlängerung, bei anderen steht die Symptomkontrolle im Mittelpunkt und wieder anderen ist ein Höchstmaß an geistiger Klarheit bis zuletzt wichtig. Bei den meisten Gesundheitspolitikern finden solche Einwände längst kein Gehör mehr – sie sind froh, dass sie mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss ein Gremium haben, das scheinbar objektiv, entscheidet, wo Leistungen begrenzt werden können. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist für diese Rolle ach deswegen so geeignet, weil er kaum Legitimationszwängen unterliegt. Der Öffentlichkeit gegenüber sind seine Mitglieder nicht zur Rechenschaft verpflichtet. Sie werden von ihr nicht gewählt, sie können von ihr nicht abgewählt werden. Im Gegenteil. Die Geschäftsordnung sieht ausdrücklich vor, dass die Beratungen strikt vertraulich ablaufen. Nicht einmal, wer wofür gestimmt hat wird protokolliert. Die Öffentlichkeit erfährt nicht einmal, wer in welchen Unterausschüssen sitzt. Das ist vor allem auch für die Vetreterinnen der Patienten nicht einfach. Barbara Stötzel-Manderscheidt, die über den Deutschen Behindertenrat in das so um Geheimhaltung bemühte Gremium gekommen ist, beklagt, dass sie ihrer Basis keine Rechenschaft über das ablegen kann, was sie im Gemeinsamen Bundesausschuss tut: „Was wir uns damals, als wir in den Gemeinsamen Bundesausschuss vorgenommen haben zu bewirken, ist uns jedenfalls nur in Ansätzen gelungen“, lautet bislang ihr kritisches Fazit.


Dass die Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses fragwürdig ist, klingt gelegentlich auch in gerichtlichen Entscheidungen durch. Das Bundesverfassungsgericht hat vor allem in seiner sogenannten „Nikolaus-Entscheidung“ vom 6.12.2005 , wenn auch dezent, Zweifel daran geäußert, dass die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zu recht wie untergesetzliche und damit zwingende Normen behandelt werden. In dieser Entscheidung haben sich die Verfassungsrichter anders entschieden, als der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Stellungnahme empfohlen hatte, und haben lebensgefährlich erkrankten Menschen, für deren Behandlung es keine Standardtherapien gibt, einen Anspruch auch auf Kostenübernahme für nicht anerkannte Behandlungsmethoden zugesprochen. Solche Niederlagen kassiert das einflussreiche Gremium selten. Nur wenn, wie im Streit um die Richtlinie zur künstlichen Ernährung, die Wellen der Empörung sehr hoch schlagen geht auch die Politik auf Distanz zu den entscheidungsstarken Vertretern von Ärzteschaft und Krankenkassen, deren unparteiischer Vorsitzender Rainer Hess sich kurz darauf in einem Interview für den Mut zu unpopulären Entscheidungen ausgesprochen hat: „Der G-BA ist ja bereit, Finanzverantwortung zu übernehmen, indem er auch – wie im Fall der enteralen Ernährung – unpopuläre Entscheidungen trifft. Dann muss aber das Ministerium im Grundsatz dahinterstehen und darf dem G-BA nicht den Boden unter den Füßen wegziehen.“ Das Angebot war deutlich: Wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Machtfülle nicht beschnitten wird, nimmt er der Politik auch gerne die Last ab, Entscheidungen zu treffen, die in der Öffentlichkeit keine Sympathiepunkte bescheren.

Annette Hillmer ist jetzt vor das Sozialgericht gezogen. Es wird kein leichter und vor allem kein kurzer Weg für sie, hier von den Richterinnen und Richtern zugesprochen zu bekommen, was ihr die Krankenkasse gestützt auf Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht gewähren will. Aussichtslos ist das Unterfangen jedoch nicht – die „Nikolaus“-Entscheidung der Bundesverfassungsrichter brauchte allerdings als sie nach fünf Jahren Prozess nach Karlsruhe kam, weitere acht Jahre. Als der damalige Rechtsstreit begonnen hatte, gab es das Gremium noch gar nicht, mit dem man sich später auseinandersetzen musste. Man sollte aber keine allzu großen Hoffnungen hegen, dass ein eventueller Nachfolger des Gemeinsamen Bundesausschusses die Rechte der Patienten besser stärken würde, als der G-BA es heute tut.

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